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    合肥市基本医疗保险 异地就医管理办法

    时间:2022-01-09  来源:  作者:hfw.cc 我要纠错


    合肥市基本医疗保险异地就医管理办法
     
    第一条 为了规范异地就医管理,保障参保人员合法权益,根据《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)、《国家卫生计生委财政部全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》(国卫基层发〔2016〕23号)、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(皖政办〔2019〕14号)、《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》(合肥市人民政府令第157号)、《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》(合政秘〔2019〕88号)等规定,结合我市实际,制定本办法。
    第二条 本办法适用于基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)在本市行政区域外(不含国外和港、澳、台地区,以下简称异地)医疗保险协议医疗机构就医、结算和管理工作。
    第三条 下列人员异地就医应当进行备案:
    (一)异地安置退休人员,是指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员(含国有、集体企业内退人员)。
    (二)异地长期居住人员,是指在异地居住生活的人员。
    (三)常驻异地工作人员,是指单位派驻异地工作的人员(含自主择业军转干部)、前往合肥市域外就业创业的人员。
    (四)异地转诊人员,是指所患疾病在参保地最高级别医疗机构(含专科)难以确诊或无有效治疗手段,需要转往异地医院就诊的人员。
    (五)异地急诊抢救人员,是指因突发疾病在异地医保协议医疗机构急诊、抢救、留置观察(以下简称留观)的人员。
    第四条 异地就医直接备案到就医的地市,其中到北京、上海、天津、重庆、海南、西藏、新疆建设兵团就医的,直接备案到省(直辖市、自治区、兵团)。参保人员根据病情需要,选择就医地医保协议医疗机构治疗。
    异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可以选择备案地医保协议医疗机构进行慢性病门诊治疗。
    第五条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可以通过安徽政务服务网、合肥医疗保障网(以下简称网上平台)或在参保地经办机构现场办理备案手续。程序如下:
    (一)提供备案材料。备案申请人应提供身份证(或社保卡)及下列材料之一:异地安置退休人员的备案地户籍、异地长期居住人员的居住证(暂住证)或居(村)委会证明、常驻异地工作人员有效居住或工作证明(单位派驻证明、外出务工证明、营业执照、居住证、房产证、房屋租赁合同等材料之一)。外出务工人员和外来就业创业人员可以承诺后补相关材料。
    (二)备案方式和办理时限。申请人通过网上平台备案的,应将备案材料拍照上传并填写相关信息,经办机构3个工作日内完成审核并反馈办理结果;在经办机构现场备案的,符合条件的应当场办结。不符合备案条件的,一并告知理由。
    异地就医人员备案地发生变化的,应当及时办理变更,未办理变更的,按照未备案处理。单位派驻异地工作人员工作单位发生变化的,原单位办理的备案自动终止。
    第六条 异地转诊按照下列规定办理备案手续:
    (一)异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员需要转往备案地以外就医的,由备案地最高级别医疗机构出具转诊建议书,向参保地医保经办机构备案。
    (二)其他参保人员需要转诊异地治疗的,由省、市三级医疗机构或县(市)最高级别医疗机构通过医保信息系统办理备案手续。
    (三)遵医嘱复诊住院治疗的,在复诊住院前通过网上平台或到医保经办机构提交上次出院小结办理备案手续。
    (四)异地转诊备案应当在异地就医前办理,特殊情况可在入院后3个工作日内完成备案。异地转诊备案当次有效,恶性肿瘤放化疗等分疗程间断多次住院治疗的疾病,异地转诊备案一年内有效。
    第七条 参保人员异地急诊抢救的,应当自入院起3个工作日内,通过网上平台或电话向参保地经办机构申请备案。备案时应准确提供本人身份证号(或社保卡号)、治疗医疗机构名称、疾病诊断、住院时间等信息。
    第八条 参保人员(不含大学生)异地就医发生的医疗费用,按下列规定执行:
    (一)按规定办理备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门诊慢性病费用按照病种年度支付限额据实支付。一个年度内,在多家医疗机构发生慢性病门诊费用的,按照最高级别医疗机构,确定年度慢性病门诊起付线和基金支付比例。
    (二)异地就医住院发生的医疗费用,城镇职工按照《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》执行;城乡居民按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》、《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》执行。不符合转诊条件个人要求转诊的,住院医疗费用按照未办理备案的执行。
    (三)急诊、抢救、留观治疗未收治入院的医疗费用,按照基本医疗保险普通门诊规定执行;急诊、抢救、留观期间死亡的,发生的医疗费用按照住院待遇执行。
    第九条 异地就医医疗费用按下列办法结算:
    (一)住院直接结算。参保人员凭身份证或社会保障卡,在异地联网直接结算医疗机构实行住院医疗费用直接结算,个人只需支付由个人承担的费用。跨省异地就医直接结算执行就医地医保目录,医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额执行合肥市医保政策规定;省内异地就医住院费用直接结算执行合肥市医保政策规定。
    (二)住院非直接结算。参保人员非联网直接结算医疗费用,由个人垫付,出院后6个月内到参保地医保经办机构办理报销手续。报销时提供社会保障卡或身份证、医疗费用发票、出院小结、医用材料证明、费用明细清单等材料。
    (三)慢性病门诊结算。省内慢性病门诊费用可以实行联网直接结算。非联网直接结算的,应在1年内到参保地经办机构办理报销手续。报销时提供慢性病门诊卡、病历、处方、费用明细、医用材料证明、医疗费用发票等。未办理门诊慢性病或未在居住地医保协议医疗机构治疗的慢性病门诊费用不予报销。
    第十条 参保大学生异地就医由高校负责办理备案手续。学生向学校医保经办部门申请转诊或异地就医,学校医保经办部门备案上传市医保经办机构。
    参保大学生放假、休学、外出社会实践活动等发生的异地就医费用,按我市相应级别协议医疗机构医保支付办法执行。
    大学生异地就医前和就医中办理备案手续的,可通过跨省联网直接结算;未提前办理备案手续的,医疗费用先由个人垫付,医疗终结后,携带出院小结、费用明细清单、住院医疗费用发票等材料向学校医保经办部门申请,学校医保经办部门到市医保经办机构办理报销手续。
    大学生因病休学期间办理慢性病门诊治疗手续的,可在居住地选择协议医疗机构作为慢性病门诊医疗机构。
    第十一条 参保人员应遵守就医地医保管理规定,配合参保地、就医地医保管理部门做好异地就医管理工作。
    参保人员、参保单位、定点医疗机构采取欺诈手段套取、骗取医保基金,已报销的医药费用予以追回,并按照相关规定给予处理。涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。

    第十二条 国家和省有新规定的,从其规定。本办法自2020年2月1日起施行,有效期2年。
     

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